Как рассчитать прием роаккутана на 65 кг. Роаккутан от прыщей: показания и противопоказания, а также особенности терапии. Состав лекарства и лечебные свойства

Для системного лечения (т.е. лечения всего организма) используется Изотретиноин (это ), который принимается внутрь и выпускается под несколькими торговыми (фирменными) названиями:

Роаккутан,
Акнекутан.

Оба указанных препарата содержат изотретиноин, но Акнекутан сделан по более прогрессивной технологии LIDOSE и имеет меньше побочных эффектов. Рассмотрим оба препарата подробнее.

Предупреждение: указанные препараты НЕ предназначены для самолечения . Из-за наличия серьезных побочных эффектов лечение обязательно должно проходить под наблюдением дерматолога.

Роаккутан

Роаккутан применяется с 1982 года. Выпускается в капсулах по 10 и 20 мг для приема внутрь. В упаковке 30 капсул. Средняя цена упаковки по 20 мг в Москве на 1 декабря 2013 года - 2400 рублей.

Назначается из расчета 0,4-1,0 мг/кг в сутки (оптимально 0,5 мг/кг) и принимается в течение 16 и более недель равными частями 2 раза в день после еды до достижения курсовой (общей, суммарной) дозы 120 мг/кг.

Пример расчета дозы Роаккутана для человека массой 60 кг:
60 кг × 0.67 мг/кг = 40 мг. Цифра 0.67 подобрана для удобства, чтобы ежедневно принимать Роаккутан по 1 капсуле (20 мг) утром и вечером после еды.

Длительность приема полной курсовой дозы: 120 / 0.67 = 179 дней, то есть 25 полных недель и еще 4 дня.

Требуемое количество упаковок по 20 мг на курс лечения: (179 дней × 2 капс./день) / 30 капс./упак. = 12 упаковок.

Ориентировочная стоимость полной курсовой дозы Роаккутана в данном расчете равна: 12 упаковок × 2400 руб./упак. = 28 800 руб.

Если нужен повторный курс Роаккутана, перерыв между курсами должен составлять не меньше 8 недель .

Роаккутан взаимодействует с ретиноевыми рецепторами сальных желез, что приводит к ряду полезных эффектов :

подавление . Наибольшее снижение секреции отмечается через месяц лечения (на 80-90%), после отмены препарата секреция снижена еще несколько месяцев и затем медленно возвращается к исходным значениям.
в угрях надолго снижается количество .
уменьшается образование комедонов за счет нормализации деления эпителиальных клеток устьев волосяных фолликулов и протоков сальных желез.
отмечается противовоспалительное действие за счет регулирования активности лейкоцитов.

Показания к назначению Роаккутана (он назначается преимущественно больным мужского пола ):

тяжелые формы акне,
склонность к образованию рубцов,
неэффективность лечения антибиотиками.

Несмотря на высокую эффективность Роаккутана, его побочные эффекты довольно многочисленны и опасны, поэтому лечение должно проводиться под контролем дерматолога . Большинство побочных эффектов обусловлены гипервитаминозом A :

тератогенность (появление врожденных пороков развития плода ). На сперматогенез изотретиноин не действует, поэтому мужчинам нет необходимости предохраняться,
сухость слизистых и снижение слезовыделения,
конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза ), увеличение количества в конъюнктиве,
ринит (воспаление слизистой носа ) и колонизация ее стафилококком,
хейлит (воспаление слизистой оболочки губ ),
уретрит (воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала ),
носовые кровотечения,
бронхит (воспаление бронхов ),
поредение волос,
головная боль,
тошнота,
умеренная болезненность в мышцах,
скованность и боли в суставах (артралгии), воспаление сухожилий,
изредка бывают временное снижение слуха через 1-3 недели лечения, временная близорукость, необратимая катаракта (помутнение хрусталика ).
на 4-8-й неделе лечения возможно появление и узловатой эритемы (даже при лечении низкими дозами изотретиноина).

Ранее считалось, что Роаккутан может увеличивать количество депрессий и склонность к суициду , что часто бывает при тяжелых акне (см. ), но при более детальном рассмотрении оказалось, что это не так, а успешное лечение акне Роаккутаном улучшает психологическое состояние пациентов.

При лечении требуется обязательное наблюдение дерматолога и регулярное выполнение анализов крови :

общий (клинический) анализ крови (возможна анемия);
биохимический анализ крови по ряду показателей:
- АСТ, АЛТ (возможен рост активности трансаминаз),
- холестерин, триглицериды (возможна гиперлипидемия),
- щелочная фосфотаза.

Анализы крови выполняются до начала лечения и через месяц после его начала. При отсутствии отклонений следующий анализ каждый раз назначается через 3 месяца. Если наметился рост каких-либо показателей - ежемесячно.

Низкодозированные схемы лечения Роаккутаном

В целях борьбы с побочными эффектами на Западе часто практикуют комбинацию сниженной суточной дозы изотретиноина (10-20 мг/сутки) с наружным лечением ретиноидами (0.05%-ный крем с изотретиноином).

Известна также схема лечения низкими дозами изотретиноина по 5-10 мг в сутки (до общей дозы 1-15 мг/кг) при себорее (повышенной секреции кожного сала ), и , у лиц с психосоматическими нарушениями (болезнями тела, развивающимися под влиянием психогенных факторов ).

Во время приема Роаккутана нежелательно принимать алкоголь (снижается эффект лечения).

Акнекутан

(В РФ - Акнекутан , в Украине - Акнетин , в Беларуси оба не зарегистрированы)

В течение 20 лет Роаккутан был единственным препаратом изотретиноина для приема внутрь, пока в 2001 г. не была запатетована новая технология производства LIDOSE . Ее суть в наличии двух дополнительных компонентов в составе препарата Акнекутан, которые обеспечивают хорошее растворение и улучшенное (на 20%) всасывание изотретиноина из кишечника, меньше зависящее от приема пищи.

Акнекутан аналогичен Роаккутану, однако капсулы Акнекутана содержат по 8 или 16 мг изотретиноина. Рекомендованную суточную дозу (0,4-0,8 мг/кг, в тяжелых случаях до 2 мг/сут.) принимают 1 раз в день или делят на 2 приема в день во время еды. Суммарная курсовая доза - 100-120 мг/кг, принимается за 16-24 недели. Цена акнекутана в Москве на 1 декабря 2013 года - 1 650 руб. за 30 капсул по 16 мг.

Показания те же, что и для Роаккутана. При плохой переносимости можно принимать в меньшей дозе, но более длительно. Повторный курс возможен не раньше 8 недель после окончания предыдущего.

Побочные эффекты Акнекутана, в принципе, те же самые, что и у Роаккутана, однако сообщается об отсутствии:

алопеции (облысения ),
головной боли,
диспепсии (расстройство пищеварения ),
паронихии (воспаление околоногтевого валика пальца ).

Еще по теме:

комментариев 6 к заметке «Системные ретиноиды (изотретиноин: роаккутан, акнекутан) для лечения акне»

Мой вес 50 кг. Можно ли разделить таблетку пополам, чтобы получилось 0,5 ?

Там не таблетки, а капсулы. Нет, делить не надо - просто принимайте в 2 раза реже (и обязательно с жирной пищей). Изотретиноин медленно выводится из организма, так что более редкий прием допустим. Сейчас стараются назначать Изотретиноин (Роаакутан) в минимально эффективных дозах для уменьшения побочных эффектов (1-2 раза в неделю), комбинируя с наружными ретиноидами и другими препаратами для лечения угрей.
Подскажите, пожалуйста, низкодозированную схему лечения…

Низкодозированная - это минимально эффективная. Например, от 5-10 до 30-40 мг изотретиноина в неделю. Лично мне для поддержания эффекта достаточно 20 мг в неделю. Обязательно принимать с жирной пищей.

как я поняла: принимаем низкую дозу, мажем лицо ретиноидами, какими, например?

Как тогда высчитывать общую кумулятивную дозу (вес 65 кг)?

Кумулятивная доза для изотретиноина при приеме внутрь — 120 мг/кг. При массе 65 кг это (120 мг/кг) x 65 кг = 7800 мг. Если принимать 1 капсулу 20 мг в неделю, для достижения кумулятивной понадобится 7,5 лет. Но летом из-за активного солнца прием Изотретиноина внутрь лучше прекратить и использовать солнцезащитные кремы. Таким образом, если принимать низкие дозы Роаккутана и делать перерыв на апрель-август, о кумулятивной дозе можно не беспокоиться. Наружные ретиноиды (адапален) всасываются только в небольшой степени и при расчете кумулятивной дозы ими можно пренебречь, ведь чем чаще вы используете наружные ретиноиды, тем меньше нужно системных.
Не совсем могу разобраться в расчетах, подскажите пожалуйста.
Если мой вес 70 кг и начал я принимать по одной таблетке 20 мг в день, то сколько понадобится времени для достижения кумулятивной дозы?
И ещё, если вес в период приёма уменьшается, на сколько важно это учитывать в дозировке?

Кумулятивная (общая, суммарная) доза для Изотретиноина равна 120 мг/кг.
120 мг/кг x 70 кг / 20 мг = 420 дней.

Да, следует пересчитывать при уменьшении веса. Я очень не советую самолечение системными ретиноидами и не рекомендую принимать кумулятивную дозу полностью. Это много, и очень вероятны серьезные побочные эффекты. Лучше ограничиться минимально эффективной дозой.
Если мой вес 75 кг, и мой врач мне назначил акнетин по 0,4/кг на первый месяц, то какими порциями мне лучше принимать капсулы? 2 по 16, или 1 по 16, а вторая 8, учитывая что кумулятивная доза 7500 мг.

Это лучше спрашивать у лечащего врача. Трудно понять, что такое 0,4/кг. Вероятно, по 40 мг в день. Мой опыт показывает, что это высокая доза, быстро появятся побочные эффекты (в первую очередь ретиноевый дерматит). Я бы советовал принимать по 16 мг один раз в день. Тем более сейчас лето, а ретиноиды усиливают чувствительность к ультрафиолету.
Через сколько времени после отмены препарата можно планировать беременность?

Считается, что за 2 месяца системные ретиноиды полностью выводятся из организма, так что потом можно. Если хотите большей уверенности, отмеривайте 3-4 месяца или даже больше.
Добрый день. Я в растерянности. У меня была очень жирная кожа и мелкое акне на лице, груди, плечах и спине. Мне 30, проблемы с кожей начиная с переходного возраста. Принимала изотретиноин под наблюдением врача 7 месяцев (Французские Curacné и Acnétrait). В первый месяц 10 мг в день, после увеличивали на 5-10 мг каждый месяц и дошли до 60 мг в день в последние 2 недели. Мой вес 55 кг.

С первых пары недель приёма полностью прекратились воспаления на лице и теле. Через полтора месяца кожа стала идеальной на лице, поры сузились. Дальше начались побочные эффекты, т.к доза увеличивалась. Общую кумулятивную дозу набрала, анализы крови были в норме. Через 3 недели после отмены лоб стал с неровностями, позже постепенно начало появляться акне, с каждым месяцем всё хуже: лоб, низ щёк, верх щек, нос, грудь. Пока спина чистая. С момента отмены прошло 5 месяцев. В чём может быть причина такого быстрого рецидива? Очень расстроена.

Причина рецидива — то, что причины акне остались. Это в первую очередь повышенная активность андрогенов. На вашем месте можно попробовать антиандрогенные препараты (оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом), препараты цинка (в одиночку они малоэффективны), использовать наружные ретиноиды на самые сложные места, а также никотинамид внутрь — если образуются крупные подкожные воспалительные узлы (а при очень жирной коже они вероятны).

Препарат Роаккутан является сильнодействующим внутренним средством от прыщей только для тяжелых форм акне. Его могут пить исключительно по назначению дерматолога строго по указанным дозам. Роаккутан от прыщей могут назначить изначально, если другие виды лечения не помогли, а форма акне крайне тяжелая. Препарат имеет очень много побочных эффектов и только 50% полностью излечиваются от прыщей при приеме Роаккутан.

Как Роаккутан лечит прыщи

До конца принцип работы Роаккутана не установлен, но врачи связывают это с подавлением выработки кожного сала и уменьшением размеров камедонов с помощью основного активного вещества изотретиноин. Доказано, что изотретиноин обладает антисептическим воздействием.

Также изотретиноин истончает роговой слой эпидермиса, чтобы легче проникнуть вглубь пораженного участка. Благодаря тому, что Роаккутан подавляет выделение кожного сала путем уменьшения самих сальных желез, это позволяет сократить миграцию бактерий в протоках. А благодаря тому, что роговой слой истончен, кожному салу есть выход наружу, из чего не возникает закупорки поры и в итоге прыща.

Роаккутан от прыщей, повторимся ещё раз, назначает только врач и, желательно, дерматолог. При легких и средних формах акне не стоит сразу начинать с Роаккутана. Его эффективность не всегда оправдана: количество побочных эффектов превышает возможность иметь чистое лицо. Всего лишь половина из лечащихся от прыщей Роаккутаном, полностью избавилась от них. Остальные не избавились вообще или после прекращения применения препарата получили агрессивный рецидив.

Мы не будем прописывать здесь дозы, т.к. их может назначить только врач именно под ваше состояние. Но продается в аптеках он в дозировке по 10 мг и 20 мг. В среднем лечение прыщей Роаккутаном длится от 4-х месяцев до 6 месяцев. Длительное применение препарата не рекомендуется. Все время лечения должно контролироваться вашим врачом. Часто в первые дни лечения наблюдается резкое обострение прыщей, а также после прекращения лечения состояние кожи может идти не улучшение. Роаккутан принимают в виде капсул во время еды. Ежемесячно необходимо сдавать общий анализ крови и другие анализы, предписанные врачом. При обнаружении у себя каких-либо побочных эффектов, сразу сообщать врачу.

Взаимодействие Роаккутан с другими препаратами и процедурами

Не следует совмещать Роаккутан с витамином А, может возникнуть гипервитаминоз А. Не следует применять с тетрациклинами и контрацептивами с содержанием прогестерона.

Из-за истончания рогового слоя кожи, нельзя пребывать на солнце либо пользоваться солнцезащитными средствами с высоки уровнем SPF. Во время лечения и в течение 1 года после лечения запрещены процедуры эпиляции, хирургических и косметических вмешательств, лазерные вмешательства, дермабразия. Это связано с высоким риском получения рубцов и пигментных пятен.

Беременным женщинам и кормящим грудью ни в коем случае нельзя лечить прыщи Роаккутаном, т.к. это напрямую влияет на плод. Перед назначением лечения, врач заставляет сделать дважды тест на беременность. Во время лечения Роаккутаном необходимо строго придерживаться контрацептивов, в противном случае ребенок может не родиться.

Побочные действия Роаккутан

Роаккутан от прыщей имеет множество ужасающих побочных действий, которые имеют шанс возникнуть при применении препарата. Они подробно описаны в инструкции препарата, а здесь мы распишем самые часто встречающиеся.

Боль в костях, сухость кожи, слизистых оболочек, головная боль, температура, тошнота, сыпь, зуд, кровь из носа, неперносимость контактных линз — наблюдается у большинства больных, т.к. это связано с гипервитаминозом А.
отеки, онемение конечностей, боль в животе, бессонница и, наоборот, чрезмерная сонливость, чувствительность к свету, дерматит лица, сыпь, потливость — примерно у 10%
агрессивное или замкнутое поведение, депрессия, суицидальное состояние, судороги, внутричерепное давление, кровотечения внутренние, заболевания кишечника и другое.

Существует и другой подобный препарат Акнекутан. Он появился на российском рынке совсем недавно с 2010 года и имеет меньше побочных эффектов, хотя также основан на изотретиноине, но через кровь проходит меньшее количество изотретиноина, а количество действующих веществ такое же как при Роаккутане. Но об этом препарате у нас есть отдельная статья.

Сколько стоит Роаккутан

Роаккутан кроме всех своих опасных побочных действий, имеет и высокую цену в зависимости от дозировки от 1300 до 2900 руб за упаковку 30 капсул.

по 10 мг — около 1500 руб
по 20 мг — около 2600 руб

Роаккутан Отзывы

Я была в очень опасном состоянии — все лицо в рытвинах и воспалениях, ничего уже не помогало: ни косметолог, ни дерматолог, ни витамины, инъекции, переливание крови и т.д. Дерматолог назначила Роаккутан и о чудо — через неделю лицо стало ещё хуже чем прежде. Я пришла к ней в ярости, но она меня успокоила, что многие так реагируют сначала обострением, дальше — легче. Дорогие капсулы, мне хватало 1 упаковки на месяц. Лечилась пол года. Лицо стало заметно лучше, уже не такое страшное как раньше, но полностью прыщи не прошли, рытвины остались, пятна да и воспаления тоже есть. Сейчас у меня перерыв в лечении, дерматолог хочет чтобы я ещё раз прошла курс через 2 месяца и говорит, что после окончания лечения либо будет новый рецидив, либо пойдет на улучшение.

Мне предложил сразу дерматолог начать с Роаккутана. Я изучила инструкцию и пришла в шок. После него нельзя рожать ещё 2 года минимум и уж, извините, но я не готова пожертвовать своим здоровьем и ребенком ради каких-то призрачных улучшений. Я отказалась от лечения Роаккутаном, лучше просто буду пить витамин А. Кстати, когда забеременела, прыщи сами прошли и были они у меня не очень уж страшные, как на фотках.

Долго мучаясь в решениях, все-таки решился на Роаккутан. Много гнойников по всему лицу, каждый день по 2-3 вылазило, много подкожных. Наружные лекарства и антибиотики не помогали. Начал принимать Роаккутан, за первые 2 недели стало ещё хуже, но затем затихло и по-тихому стало лицо чиститься, НО пришла жуткая депрессия чуть ли не до конца концов, болела сильно печень и постоянно хотел спать. Но я прошел весь курс, выстоял и теперь хожу с чистым лицом и счастливый. Всем спасибо, Роаккутан меня спас, хоть и дал почувствовать свою страшную мощь.

33 комментария на Роаккутан от прыщей:

Роаккутан представляет собой средство нового поколения, которое нужно принимать внутрь курсами. Его активность направлена на временное подавление работы сальных желез. Данный препарат прекрасно справляется с акне.

Основной действующий компонент капсул Роаккутан изотретиноин является стереоизомером витамина А. Он изменяет активность метаболических (обменных) процессов в сальных железах кожи, чем обуславливает снижение их функциональной активности.

На фоне применения препарата он оказывает противовоспалительное и противосеборейное терапевтическое действие.

Клинико-фармакологическая группа

Препарат для лечения угрей. Ретиноид.

Условия продажи из аптек

Можно купить по рецепту врача.

Цена

Сколько стоит Роаккутан в аптеках? Средняя цена находится на уровне 1 800 рублей за 10 капсул.

Состав и форма выпуска

Роаккутан выпускают в виде непрозрачных капсул овальной формы. В состав данного средства входит однородная суспензия.

Активным веществом препарата является изотретиноин в дозировке 10 или 20 мг. К вспомогательным ингредиентам относят пчелиный воск, масло соевых бобов, желатин, красители.

Фармакологическое действие

Активный компонент лекарства - это изотретиноин. Он имеет противовоспалительный и противомикробный эффекты. Вещество способно привести в норму функционирование работы регенерационных, восстановительных и окислительных процессов. Компонент разрушает экспрессию генов, отвечающих за выработку белка, положительно влияет на микрофлору и препятствует инфекционным заболеваниям.

Действие препарата останавливает выработку кожного сала, благодаря чему кожные покровы остаются чистыми в течение длительного периода времени, а поры не загрязняются. Изотретиноин успешно используется как в дерматологии, так и в косметологии.

Лекарственное средство является системным ретиноидом. Эта группа медикаментов восстанавливает регенерацию кожи и ингибирует лишнее количество сала кожных покровов. Препарат оказывает влияние на мочеполовую, нервную, опорно-двигательную системы, а также на желудок и кишечник.

Показания к применению

Роаккутан назначают для лечения вульгарных угрей тяжелого генеза и течения (с формированием рубцов, пигментных пятен, гнойничков, геморрагий), не поддающихся лечению другими методами.

Медикамент показан при нарушении процесса ороговения: красный волосистый питириаз, ладоно-подошвенная форма кератодермии, ихтиоз, фолликулярный кератоз. Таблетки эффективны при гнойном гидрадените, фолликулите (если возбудитель относится к грамотрицательной флоре), (тяжелый вариант течения).

Противопоказания

При некоторых патологических и физиологических состояниях организма прием капсул Роаккутан противопоказан, к ним относятся:

Одновременный прием антибиотиков группы тетрациклины.
Беременность на любом сроке и период лактации (грудное вскармливание).
Возраст ребенка до 12 лет.
Гипервитаминоз (повышенное поступление в организм и накапливание в нем) витамина А.
Выраженная недостаточность функциональной активности печени.
Гиперлипидемия – состояние, характеризующееся повышенным уровня липидов (жиры) в крови.
Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата.

С осторожностью капсулы Роаккутан применятся при сахарном диабете, депрессии (длительное снижение настроения), в том числе перенесенной в прошлом, алкоголизме, ожирении. Перед началом применения препарата следует убедиться в отсутствии противопоказаний.

Назначение при беременности и лактации

Беременность – абсолютное противопоказание для терапии Роаккутаном. Если беременность возникает, несмотря на предостережения, во время лечения или в течение месяца после окончания терапии, существует очень большая опасность рождения ребенка с тяжелыми пороками развития.

Изотретиноин – препарат с сильным тератогенным действием. Если беременность возникает в тот период, когда женщина перорально принимает изотретиноин (в любой дозе и даже непродолжительное время), существует очень большая опасность рождения ребенка с пороками развития.

Роаккутан противопоказан женщинам детородного возраста, если только состояние женщины не удовлетворяет всем нижеперечисленным критериям:

она должна страдать тяжелой формой акне, устойчивой к обычным методам лечения;
она должна наверняка понимать и выполнять указания врача;
она должна быть информирована врачом об опасности наступления беременности в ходе лечения Роаккутаном, в течение одного месяца после него и срочной консультации при подозрении на наступление беременности;
она должна быть предупреждена о возможной неэффективности средств контрацепции;
она должна подтвердить, что понимает суть мер предосторожности;
она должна понимать необходимость и непрерывно использовать эффективные методы контрацепции в течение одного месяца до лечения Роаккутаном, во время лечения и в течение месяца после его окончания (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»); желательно использовать одновременно 2 различных способа контрацепции, включая барьерный; у нее должен быть получен отрицательный результат достоверного теста на беременность в пределах 11 дней до начала приема препарата; тест на беременность настоятельно рекомендуется проводить ежемесячно во время лечения и через 5 недель после окончания терапии;
она должна начинать лечение Роаккутаном только на 2-3 день следующего нормального менструального цикла;
она должна понимать необходимость обязательного посещения врача каждый месяц;
при лечении по поводу рецидива заболевания она должна постоянно пользоваться теми же эффективными методами контрацепции в течение одного месяца до начала лечения Роаккутаном, во время лечения и в течение месяца после его завершения, а так же проходить тот же достоверный тест на беременность;
она должна полностью понимать необходимость мер предосторожности и подтвердить свое понимание и желание применять надежные методы контрацепции, которые ей объяснил врач.

Использование противозачаточных средств по вышеприведенным указаниям во время лечения изотретиноином следует рекомендовать даже тем женщинам, которые обычно не применяют методов контрацепции из-за бесплодия (за исключением пациенток, перенесших гистерэктомию), аменореи или которые сообщают, что не ведут половую жизнь.

Врач должен быть уверен, что:

пациентка страдает тяжелой формой акне (узелково-кистозные, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов); акне, не поддающиеся другим видам терапии;
получен отрицательный результат достоверного теста на беременность до начала приема препарата, во время терапии и через 5 недель после окончания терапии; даты и результаты проведения теста на беременность необходимо документировать;
пациентка использует не менее 1, предпочтительно 2 эффективных метода контрацепции, включая барьерный метод, в течение одного месяца до начала лечения Роаккутаном, во время лечения и в течение месяца после его окончания;
пациентка способна понимать и выполнять все вышеперечисленные требования по предохранению от беременности;
пациентка соответствует всем вышеперечисленным условиям.

Тест на беременность

В соответствии с существующей практикой, тест на беременность с минимальной чувствительностью 25 мME/мл следует проводить в первые 3 дня менструального цикла:

До начала терапии :

Для исключения возможной беременности до начала применения контрацепции результат и дата первоначального теста на беременность должны быть зарегистрированы врачом. У пациенток с нерегулярными менструациями время проведения теста на беременность зависит от сексуальной активности, его следует проводить через 3 недели после незащищенного полового акта. Врач должен проинформировать пациентку о методах контрацепции.

Тест на беременность проводят в день назначения препарата Роаккутан® или за 3 дня до визита пациентки к врачу. Специалисту следует регистрировать результаты тестирования. Препарат может быть назначен только пациенткам, получающим эффективную контрацепцию не менее 1 месяца до начала терапии препаратом Роаккутан®.

Во время терапии :

Пациентка должна посещать врача каждые 28 дней. Необходимость ежемесячного тестирования на беременность определяется в соответствии с местной практикой и с учетом сексуальной активности, предшествующих нарушений менструального цикла. При наличии показаний тест на беременность проводится в день визита или за три дня до визита к врачу, результаты теста должны быть зарегистрированы.

Окончание терапии :

Через 5 недель после окончания терапии проводится тест для исключения беременности.

Рецепт на Роаккутан® женщине, способной к деторождению, может быть выписан только на 30 дней лечения, продолжение терапии требует нового назначения препарата врачом. Рекомендуется тест на беременность, выписку рецепта и получение препарата проводить в один день.

Выдачу препарата Роаккутан® в аптеке следует осуществлять только в течение 7 дней с момента выписки рецепта.
Чтобы помочь врачам, фармацевтам и больным избежать риска воздействия препарата Роаккутан® на плод, компания-производитель создала «Программу предохранения от беременности», направленную на предупреждение о тератогенности препарата и подчеркивание абсолютно обязательного использования надежных мер контрацепции женщинами детородного возраста. Программа содержит следующие материалы:

Пациентам мужского пола

Существующие данные свидетельствуют о том, что у женщин экспозиция препарата, поступившего из семени и семенной жидкости мужчин, принимающих Роаккутан, не достаточна для появления тератогенных эффектов Роаккутана.

Мужчинам следует исключать возможность приема препарата другими лицами, особенно, женщинами.

Если, несмотря на принятые меры предосторожности, во время лечения Роаккутаном или в течение месяца после его окончания, беременность все же наступила, существует высокий риск очень тяжелых пороков развития плода (в частности, со стороны центральной нервной системы, сердца и крупных кровеносных сосудов). Кроме того, увеличивается риск самопроизвольных выкидышей.

При возникновении беременности терапию Роаккутаном прекращают. Следует обсудить целесообразность ее сохранения с врачом, специализирющимся на тератологии.

Документально подтверждены тяжелые врожденные пороки развития плода у человека, связанные с назначением Роаккутана, в том числе гидроцефалия, микроцефалия, пороки развития мозжечка, аномалии наружного уха (микротия, сужение или отсутствие наружного слухового прохода), микрофтальмия, сердечно-сосудистые аномалии (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, дефекты перегородок), пороки развития лица (волчья пасть), вилочковой железы, патология паращитовидных желез.

Поскольку изотретиноин обладает высокой липофильностью, весьма вероятно, что он попадает в грудное молоко. Из-за возможных побочных действий Роаккутан нельзя назначать кормящим матерям.

Дозировка и способ применения

Как указано в инструкции по применению принимают Роаккутан внутрь, во время еды один или два раза в день.

Терапевтическая эффективность Роаккутана и его побочные действия зависят от дозы и варьируют у разных больных. Это диктует необходимость индивидуального подбора дозы в ходе лечения.

Лечение Роаккутаном следует начинать с дозы 0.5 мг/кг массы тела/сут. У большинства больных доза колеблется от 0.5 до 1.0 мг/кг массы тела в сутки. Больным с очень тяжелыми формами заболевания или с акне туловища могут потребоваться более высокие суточные дозы – до 2.0 мг/кг/сут. Доказано, что частота ремиссии и профилактика рецидивов оптимальны при использовании курсовой дозы 120 -150 мг/кг (на курс лечения), поэтому продолжительность терапии у конкретных больных меняется в зависимости от суточной дозы. Полной ремиссии акне часто удается добиться за 16-24 недели лечения. У больных, очень плохо переносящих рекомендованную дозу, лечение можно продолжить в меньшей дозе, однако проводить его дольше.

У большинства больных акне полностью исчезают после однократного курса лечения. При явном рецидиве показан повторный курс лечения Роаккутаном в той же суточной и курсовой дозе, как и первый. Поскольку улучшение может продолжаться вплоть до 8 недель после отмены препарата, повторный курс следует назначать не раньше окончания этого срока.

У больных с тяжелой почечной недостаточностью лечение следует начинать с меньшей дозы (например, 10 мг/сутки) и далее увеличивать до 1 мг/кг/сутки или максимально переносимой.

Побочное действие

Большинство возникающих побочных эффектов Роаккутана зависят от дозы. Как правило, побочные действия проходят после отмены препарата или коррекции принимаемой дозы, но некоторые могут сохраняться и после прекращения лечения.

Нарушения могут проявляться как:

Система кроветворения: снижение гематокрита, анемия, нейтропения, уменьшение или увеличение числа тромбоцитов, лейкопения, ускорение СОЭ;
Костно-мышечная система: боли в суставах и мышцах с повышением уровня КФК в сыворотке или без него, тендиниты, гиперостоз, обызвествление сухожилий и связок, артрит, другие изменения костей;
Психическая сфера и центральная нервная система: депрессия, нарушение поведения, головная боль, судорожные припадки, повышение внутричерепного давления («псевдоопухоль головного мозга»: нарушение зрения, тошнота, головная боль, рвота, отек зрительного нерва);
Дыхательная система: редко – бронхоспазм (чаще у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе);
Иммунная система: системные или местные инфекции, вызванные грамположительными возбудителями (Staphylococcus aureus);
Органы чувств: светобоязнь, отдельные случаи нарушения остроты зрения, нарушение темновой адаптации (снижение остроты сумеречного зрения); редко – раздражение глаз, нарушение цветовосприятия (проходит после отмены препарата), кератит, лентикулярная катаракта, конъюнктивит, блефарит, нарушение слуха на определенных звуковых частотах, отек зрительного нерва (связано с внутричерепной гипертензией);
Эффекты, обусловленные гипервитаминозом А: сухость гортаноглотки (охриплость голоса), слизистых оболочек (хейлит), кожи, носовой полости (кровотечения), глаз (обратимое помутнение роговицы, конъюнктивит, непереносимость контактных линз);
Дерматологические реакции: фульминантные формы акне, стойкое истончение волос, паронихии, легкая травмируемость кожи, зуд, сыпь, потливость, эритема лица/дерматит, пиогенная гранулема, усиленное разрастание грануляционной ткани, ониходистрофии, обратимое выпадение волос, гиперпигментация, гирсутизм, фотоаллергия, фотосенсибилизация. В начале терапии может наблюдаться обострение акне, сохраняющееся в течение нескольких недель;
Пищеварительная система: диарея, тошнота, воспалительные заболевания кишечника (илеит, колит), кровотечения, панкреатит (особенно при сопутствующей гипертриглицеридемии выше 800 мг/дл), обратимое и транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз. Описаны отдельные случаи развития гепатита и панкреатита с фатальным исходом. Часто эти нарушения не выходят за границы нормы и возвращаются к исходным показателям во время терапии, однако в иногда возникает необходимость снизить дозу Роаккутана или отменить его;
Лабораторные показатели: гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, понижение уровня липопротеинов высокой плотности; редко – гипергликемия. Были зарегистрированы отдельные случаи впервые выявленного сахарного диабета. У некоторых пациентов, особенно имеющих интенсивную физическую нагрузку, зафиксированы отдельные случаи увеличения активности КФК в сыворотке;
Прочее: гематурия, лимфаденопатия, протеинурия, системные реакции гиперчувствительности, васкулит (гранулематоз Вегенера, аллергический васкулит), гломерулонефрит.

В постмаркетинговых наблюдениях при приеме Роаккутана были описаны случаи развития тяжелых кожных реакций: мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона.

Передозировка

Проявляются те же симптомы, что и при переизбытке витамина А в организме. В начале может оказаться необходимым промыть желудок.

Особые указания

Роаккутан следует принимать только по назначению врача, предпочтительно дерматолога, имеющего опыт применения системных ретиноидов и знающего о риске их тератогенности. Препарат может быть назначен только после тщательной оценки соотношения пользы и возможных рисков для пациента.

Каждому человеку при назначении Роаккутана необходимо выдавать копию брошюры с информацией для пациента.

До назначения препарата, через 1 месяц после начала лечения, далее – каждые 3 месяца или по показаниям рекомендуется контролировать печеночные ферменты и функцию печени. Если уровень печеночных трансаминаз превышает норму, нужно снизить дозу препарата, либо отменить его совсем.

С такими же интервалами следует определять уровень липидов в сыворотке крови натощак. В случае превышения нормы также необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. В некоторых случаях нормализации концентрации липидов удается достичь благодаря соблюдению диеты.

Кроме того, во время лечения необходимо контролировать клинически значимое повышение уровня триглицеридов, т. к. их увеличение более 800 мг/дл или 9 ммоль/л может привести к развитию острого панкреатита и даже к летальному исходу. При стойкой гипертриглицеридемии или появлении симптомов панкреатита Роаккутан отменяют.

Во избежание случайного воздействия изотретиноина на организм других людей, в течение 1 месяца после окончания лечения нельзя сдавать/брать донорскую кровь.

В редких случаях у пациентов, получавших Роаккутан, возникали психотическая симптоматика, депрессия, очень редко – суицидальные попытки. И хотя причинно-следственная связь с применением ретиноида не установлена, пациенты с депрессией в анамнезе должны находиться под тщательным медицинским контролем. Причем отмена препарата не всегда приводит к исчезновению симптомов, поэтому может потребоваться дальнейшее наблюдение и лечение у специалиста.

В начале терапии для уменьшения сухости слизистых и кожи пациентам рекомендуется использовать бальзам для губ, увлажняющий крем или мазь для тела.

Во время лечения Роаккутаном и в течение 5–6 месяцев после его окончания пациентам не следует проводить терапию лазером и глубокую химическую дермоабразию (связано с риском возникновения гипер- и гипопигментации, усиленного рубцевания в атипичных местах), а также проводить восковую эпиляцию (возрастает риск отслойки эпидермиса, развития дерматита и рубцов).

В связи с вероятностью снижения остроты ночного зрения во время лечения рекомендуется соблюдать осторожность при вождении автомобиля в вечернее время суток. Остроту зрения необходимо тщательно контролировать.

Ухудшение ночного зрения, помутнение роговицы, кератит и сухость конъюнктивы глаз обычно проходят после отмены Роаккутана. При сухости слизистой глаз можно применять препараты искусственной слезы или аппликации увлажняющей глазной мази. В случае появления жалоб на зрение, пациента нужно направить на консультацию к офтальмологу.

При непереносимости контактных линз во время лечения следует использовать очки.

В период терапии необходимо ограничить воздействие солнечных и ультрафиолетовых лучей, в крайнем случае – использовать солнцезащитный крем с высоким значением защитного фактора (SPF не менее 15).

При развитии выраженной геморрагической диареи Роаккутан немедленно отменяют.

Тяжелые аллергические реакции также являются показанием к незамедлительной отмене препарата.

При наличии сахарного диабета или подозрении на него стоит более часто определять гликемию.

Пациентам из группы риска (с нарушениями жирового обмена, ожирением, сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом) во время терапии может потребоваться более частый лабораторный контроль уровня липидов и глюкозы.

Беременность является абсолютным противопоказанием к назначению Роаккутана. Если, несмотря на все предостережения, беременность наступает во время лечения или в течение месяца после его окончания, существует очень высокий риск рождения ребенка с тяжелыми пороками развития.

Документально подтверждены в том числе такие тяжелые врожденные пороки развития плода, связанные с применением Роаккутана: микрофтальмия, пороки развития мозжечка, микроцефалия, гидроцефалия, сердечно-сосудистые аномалии (транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, дефекты перегородок), аномалии наружного уха (отсутствие или сужение наружного слухового прохода, микротия), патология паращитовидных желез, пороки развития вилочковой железы и лица (волчья пасть).

По этой причине женщинам детородного возраста Роаккутан назначают только в том случае, если они страдают тяжелой формы акне, устойчивой к обычным видам терапии. При этом женщина должна быть информирована обо всех рисках и предупреждена о возможной неэффективности контрацептивов. Женщина должна подтвердить, что понимает суть всех мер предосторожности, необходимость строго выполнять указания врача и использовать надежные методы контрацепции (не менее одного, а предпочтительно два, включая барьерный) весь период лечения ретиноидом и 1 месяц после его окончания.

Препарат может быть назначен только тем пациенткам, которые применяли эффективные методы контрацепции не менее 1 месяца до начала применения Роаккутана. Лечение начинают на 2-3 день следующего нормального менструального цикла после получения отрицательного результата достоверного теста на беременность. Кроме того, тест на беременность рекомендуется делать ежемесячно в течение всего курса лечения и через 5 недель после его окончания. Каждые 28 дней пациентка должна посещать врача.

Использование эффективных противозачаточных средств рекомендуется даже тем женщинам, которые сообщают, что не живут половой жизнью, обычно не применяют методы контрацепции из-за аменореи или бесплодия (за исключением пациенток, перенесших гистерэктомию).

В связи с вышесказанным, рецепт на Роаккутан женщине детородного возраста выписывают только на 30 дней. Если требуется продолжение терапии, необходимо новое назначение препарата врачом. Делать тест на беременность, выписывать рецепт и получать препарат рекомендуется в один день.

Выдача препарата в аптеках осуществляется только в течение 7 дней с даты выписки рецепта.

Чтобы помочь пациентам, врачам и фармацевтам предупредить негативное воздействие изотретиноина на плод, компания-производитель Роаккутана создала «Программу предохранения от беременности», цель которой – предупредить тератогенность препарата и подчеркнуть абсолютно обязательное использование эффективных мер контрацепции женщинами, способными к деторождению. Она содержит следующие материалы:

для медицинских специалистов: руководство для врача по назначению Роаккутана женщинам, форма учета назначения препарата женщинам, форма информированного согласия для пациентки;
для пациенток: что нужно знать о контрацепции, информационная брошюра для пациента;
для фармацевта: руководство для фармацевта по отпуску препарата Роаккутан.

Полную информацию о тератогенном действии изотретиноина и необходимости строгого соблюдения мер по предотвращению беременности необходимо предоставлять не только женщинам, но и мужчинам.

Взаимодействие с другими препаратами

При использовании препарата необходимо учитывать взаимодействие с другими лекарствами:

Из-за возможного усиления симптомов гипервитаминоза А следует избегать одновременного назначения Роаккутана и витамина А.
Поскольку тетрациклины также могут вызвать повышение внутричерепного давления, их применение в сочетании с Роаккутаном противопоказано.
Сочетанное применение с местными кератолитическими или эксфолиативными препаратами для лечения акне противопоказано из-за возможного усиления местного раздражения.
Изотретиноин может ослабить эффективность препаратов прогестерона, поэтому не следует пользоваться контрацептивными средствами, содержащими малые дозы прогестерона.

Роаккутан – ретиноид; препарат для лечения угрей.

Форма выпуска и состав

капсулы 10 мг: овальные, непрозрачные, коричнево-красного цвета, с черной надписью на поверхности «ROA 10»; содержимое – однородная суспензия от желтого до темно-желтого цвета (по 10 шт. в блистерах, 3 или 10 блистеров в пачке картонной);
капсулы 20 мг: овальные, непрозрачные, одна половина белого цвета, другая – коричнево-красного, с черной надписью на поверхности «ROA 20»; содержимое – однородная суспензия от желтого до темно-желтого цвета (по 10 шт. в блистерах, 3 или 10 блистеров в пачке картонной).

Активное вещество: изотретиноин, в 1 капсуле – 10 или 20 мг.

Вспомогательные компоненты: воск пчелиный желтый, масло соевых бобов, гидрогенизированное и частично гидрогенизированное масло соевых бобов.

Состав капсульной оболочки: желатин, глицерол 85%, Карион 83 (маннитол, крахмал картофельный гидролизованный, сорбитол), титана диоксид (E171), краситель железа оксид красный (E172).

Состав чернил: краситель железа оксид черный (E172) и шеллак; возможно использование готовых чернил Opacode Black S-1-27794.

Показания к применению

тяжелые формы акне: конглобатные, узелково-кистозные и акне с риском образования рубцов;
акне, не поддающиеся другим способам лечения.

Противопоказания

Абсолютные:

выраженная гиперлипидемия;
гипервитаминоз A;
печеночная недостаточность;
возраст до 12 лет;
период беременности и грудного вскармливания;
сопутствующее применение тетрациклинов;
повышенная чувствительность к компонентам Роаккутана.

Относительные:

нарушение липидного обмена;
ожирение;
сахарный диабет;
депрессия в анамнезе;
алкоголизм.

Способ применения и дозировка

Роаккутан следует принимать внутрь во время еды 1–2 раза в сутки.

Дозу для каждого пациента подбирает врач в зависимости от эффективности и индивидуальной переносимости препарата.

Рекомендуемая начальная доза составляет 0,5 мг/кг в сутки. Для большинства пациентов достаточной суточной дозой является 0,5–1 мг/кг, но при тяжелых формах заболевания и акне туловища возможно увеличение дозы до 2 мг/кг/сутки.

Установлено, что оптимальная курсовая доза (на полный курс лечения), позволяющая снизить частоту ремиссии акне, составляет 120–150 мг/кг.

Длительность лечения зависит от применяемой суточной дозы. Полной ремиссии заболевания, как правило, удается достичь в течение 16–24 недель терапии. Пациентам, которые плохо переносят препарат в назначенной дозе, рекомендуется снизить дозу, но проводить лечение дольше.

У большинства пациентов акне полностью исчезает после проведения одного курса терапии. В случае явного рецидива назначают повторный курс в тех же дозах, что и первый раз, но не ранее чем через 8 недель (именно столько обычно продолжается улучшение состояния).

Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью начальную дозу снижают (обычно до 10 мг в сутки), а в последующем постепенно увеличивают до максимальной переносимой дозы или до 1 мг/кг/сутки.

Побочные действия

со стороны центральной нервной системы и психики: головная боль, нарушение поведения, судорожные припадки, депрессия, повышение внутричерепного давления («псевдоопухоль головного мозга»: тошнота, головная боль, рвота, отек зрительного нерва, нарушение зрения);
со стороны пищеварительной системы: воспалительные заболевания кишечника (илеит, колит), диарея, тошнота, кровотечения, транзиторное и обратимое повышение активности печеночных трансаминаз, панкреатит (особенно у пациентов с сопутствующей гипертриглицеридемией выше 800 мг/дл; описаны редкие случаи развития панкреатита с фатальным исходом); в отдельных случаях – гепатит;
со стороны дыхательной системы: редко – бронхоспазм (чаще у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе);
со стороны органов чувств: редко – отек зрительного нерва (как проявление внутричерепной гипертензии), преходящее нарушение цветовосприятия, раздражение глаз, конъюнктивит, кератит, лентикулярная катаракта, блефарит, нарушение слуха на определенных звуковых частотах; в отдельных случаях – нарушение темновой адаптации (снижение остроты сумеречного зрения), светобоязнь, нарушения остроты зрения;
со стороны костно-мышечной системы: обызвествление связок и сухожилий, боли в суставах, тендиниты, артрит, гиперостоз, боли в мышцах (в том числе с повышением уровня креатинфосфокиназы в сыворотке), другие изменения костей;
со стороны системы кроветворения: ускорение СОЭ, нейтропения, лейкопения, анемия, увеличение или уменьшение числа тромбоцитов, снижение гематокрита;
со стороны иммунной системы: местные или системные инфекции, вызванные грамположительными возбудителями (Staphylococcus aureus);
дерматологические реакции: в начале лечения – обострение акне (обычно проходит в течение 7-10 дней без коррекции дозы препарата); эритема лица или дерматит, зуд, сыпь, паронихии, пиогенная гранулема, ониходистрофии, потливость, усиленное разрастание грануляционной ткани, фотосенсибилизация, гиперпигментация, легкая травмируемость кожи, фотоаллергия, гирсутизм, фульминантные формы акне, обратимое выпадение волос, стойкое истончение волос;
эффекты, обусловленные гипервитаминозом A: сухость глаз (непереносимость контактных линз, конъюнктивит и обратимое помутнение роговицы), слизистых оболочек, в т. ч. губ (хейлит), гортаноглотки (охриплость голоса), носовой полости (кровотечения), кожи;
лабораторные показатели: снижение уровня липопротеинов высокой плотности, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемия; редко – гипергликемия, впервые возникший сахарный диабет; в отдельных случаях у пациентов, занимающихся интенсивной физической нагрузкой – повышение активности креатинфосфокиназы в сыворотке;
прочее: системные реакции гиперчувствительности, протеинурия, гематурия, гломерулонефрит, лимфаденопатия, васкулит (аллергический васкулит, гранулематоз Вегенера);
побочные эффекты, выявленные в ходе постмаркетингового наблюдения: тяжелые кожные реакции, такие как токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона.

Большинство побочных эффектов Роаккутана носит дозозависимый характер. Соотношение пользы с учетом тяжести акне и рисков при назначении оптимальных доз препарата, как правило, приемлемо для пациента. Побочные реакции обычно проходят после снижения дозы или отмены препарата, но некоторые могут сохраняться даже после прекращения терапии.

Особые указания

Каждому человеку при назначении Роаккутана необходимо выдавать копию брошюры с информацией для пациента.

При непереносимости контактных линз во время лечения следует использовать очки.

При развитии выраженной геморрагической диареи Роаккутан немедленно отменяют.

Тяжелые аллергические реакции также являются показанием к незамедлительной отмене препарата.

При наличии сахарного диабета или подозрении на него стоит более часто определять гликемию.

Выдача препарата в аптеках осуществляется только в течение 7 дней с даты выписки рецепта.

для медицинских специалистов: руководство для врача по назначению Роаккутана женщинам, форма учета назначения препарата женщинам, форма информированного согласия для пациентки;
для пациенток: что нужно знать о контрацепции, информационная брошюра для пациента;
для фармацевта: руководство для фармацевта по отпуску препарата Роаккутан.

Лекарственное взаимодействие

Противопоказано одновременно назначать тетрациклины, т. к. они, так же как и изотретиноин, могут повышать внутричерепное давление.

В связи с риском усиления местного раздражения не следует одновременно применять местные кератолитические или эксфолиативные средства для лечения акне.

Изотретиноин может снижать эффективность препаратов, содержащих прогестерон, поэтому в период лечения не следует принимать пероральные контрацептивы, содержащие малые дозы прогестерона.

Сроки и условия хранения

Хранить в сухом, защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре до 25 ºС.

Срок годности – 3 года.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Для цитирования: Львов А.Н., Кирилюк А.В. Роаккутан® в терапии угревой болезни: стандартные режимы терапии и новая схема низких доз // РМЖ. 2008. №23. С. 1541

Около 25 лет назад в мировой научной литературе появились первые сообщения о возможности перорального применения изотретиноина (13-цис-ретиноевая кислота - Роаккутан®, «Ф. Хоф-фманн-Ля Рош Лтд.», Швейцария) для лечения тяжелых форм угревой болезни. Терапевтический триумф данной методики при сложных воспалительных и склерозирующих формах акне, других дерматозах (например, розацеа) подтверждался многочисленным, постоянно увеличивающимся из года в год числом солидных публикаций, что с позиций доказательной медицины позволило не только достоверно оценить клиническую эффективность препарата, но и объективизировать его переносимость, а также составить четкий спектр показаний и противопоказаний.

Каковы же в настоящее время прочно сложившиеся принципы системной терапии акне Роаккутаном и каковы возможные пути модификации хорошо известных схем? Прежде чем ответить на этот вопрос, обратимся к уникальным циторегуляторным и фармакокинетическим свойствам препарата, позволяющим в соответствии с современными показаниями и индивидуальной ситуацией в большинстве случаев сразу рассматривать его в качестве препарата первой линии для инициального лечения акне.
К началу 70-х годов XX века в специальной литературе стали появляться сведения о наличии у одного из цис-производных ретиноевой кислоты ярко выраженных регуляторных свойств по отношению к сальным железам животных и человека. Спустя несколько лет этот препарат был введен в клиническую практику под международным названием изотретиноин (13-цис изомер ретиноевой кислоты), запатентованный как Роаккутан® (F. Hoffmann-La Roche Ltd, Switzerland). Изучению уникальных свойств препарата было посвящено значительное число работ во всем мире. Установлено, что Роаккутан®, взаимодействуя с ядерными рецепторами, влияет на процессы дифференцировки клеток сальных желез, что приводит к выраженному уменьшению размеров сальных желез, подавлению активности и резкому снижению показателей экскреции кожного сала . В зависимости от дозы и длительности применения препарата себостатическое действие достигает 90% от исходного уровня. Дополнительно Роаккутан® обладает умеренным иммуномодулирующим действием и оказывает мягкий противовоспалительный эффект. В этой связи Роаккутан® быстро стал средством номер один в мире для лечения тяжелых (конглобатной, флегмонозной и кистозной) форм угревой болезни . В настоящее время препарат назначается и при более легких формах акне (сопровождающихся, в частности, выраженными психоэмоциональными нарушениями, социальной дезадаптацией, а также при наличии склонности к образованию рубцов и др.), что обусловлено значительным повышением качества жизни больных на фоне эффективного лечения. Последнее является косвенным подтверждением того, что зачастую польза, получаемая от применения Роаккутана® у любых групп пациентов, значительно превышает возможный риск .
Можно констатировать, что благодаря изучению механизмов действия Роаккутана® во многом стал понятным патогенез угревой болезни. Как известно, пусковым моментом при акне является генетически обусловленная гиперандрогения или повышенная чувствительность себоцитов к производным тестостерона. В конечном итоге этот фон определяет ведущее значение четырех факторов: фолликулярного гиперкератоза, гипертрофии сальных желез с их гиперсекрецией, микробной гиперколонизации и воспалительной реакции. Патогенетическая обоснованность и эффективность применения Роаккутана® определяется тем, что этот препарат воздействует в той или иной степени на все звенья патогенеза угревой болезни .
Стандартные режимы терапии
Лечение обычно начинают с дозы 0,5 мг/кг в сутки. Как показывает наш более чем десятилетний опыт применения Роаккутана®, более чем у 200 больных среднетяжелыми (степень тяжести акне II-III) и преимущественно тяжелыми (степень тяжести акне IV) формами угревой болезни (n=213; 133 мужчины, 80 женщин), оптимальной первоначальной дозой является 0,75 мг/кг . Она обеспечивает более быстрый терапевтический эффект при минимальном побочном действии. У молодых пациентов лечение можно начинать с дозы препарата 1,0 мг/кг в сутки, что дает возможность быстрее достичь суммарной курсовой дозы. Коррекция дозы производится обычно через 3-5 недель после начала терапии в зависимости от эффекта и переносимости препарата. У большинства больных к концу 1-й - началу 2-й недели лечения отмечается обострение кожного процесса, заключающееся прежде всего в увеличении количества высыпаний. Последнее не является поводом для снижения суточной дозы, так как указанное обострение вскоре стихает. После достижения стойкого положительного терапевтического эффекта суточная доза может быть адаптирована до поддерживающей (0,1-0,3 мг/кг). Длительность лечения изотретиноином составляет, как правило, не менее 4 месяцев, а обычно - 6-8 месяцев (при суммарной курсовой дозе 120-150 мг/кг). От достижения указанной курсовой дозы в значительной степени зависят устойчивость результата лечения и отсутствие рецидивов. Так, по нашему опыту, общая клиническая эффективность лечения больных с конглобатной формой угрей (с локализацией высыпаний на коже лица и туловища) после 8 месяцев терапии достигала 92%, при этом в плане долгосрочного прогноза рецидив заболевания в последующем отмечался лишь у 5,6% пациентов этой подгруппы.
Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда дерматологи избегают назначения Роаккутана®, опасаясь его якобы выраженных нежелательных действий. На наш взгляд, эти опасения преувеличены. Польза, получаемая от применения Роаккутана®, значительно превышает риск. Следует четко представлять возможные побочные эффекты системного изотретиноина и быть информированным о путях их коррекции. Наши наблюдения показывают, что неизбежными побочными эффектами являются фациальный дерматит и хейлит. Реже наблюдаются сухость в носу, «сухой» блефароконъюнктивит, легкие эпизодические миалгии при физической нагрузке. Отклонения в лабораторных показателях (в первую очередь в виде повышения АЛТ и АСТ) отмечаются не всегда, обычно бывают нестойкими и нормализуются даже без снижения суточной дозы препарата.
Изотретиноин обладает сильным тератогенным действием. Каждой женщине детородного возраста, получающей препарат, необходимо применять эффективные противозачаточные средства за месяц до лечения, в течение всего периода лечения, а также в течение месяца после его завершения. Мы не разделяем мнение о необоснованном, на наш взгляд, запрете на беременность в течение 2 лет после окончания приема Роаккутана®. Последнее, по-видимому, можно связать с неоправданным, чисто механическим переносом указанного срока (2 года) из инструкций по применению других ретиноидов - этретината и ныне используемого ацитретина. Дело в том, что расчет рекомендуемого после окончания лечения периода обязательной контрацепции основан на данных о периоде полувыведения ретиноида: для выведения 99% препарата из организма требуется время, равное 7 периодам полувыведения. Период полувыведения этретината составляет около 100 дней, что и обусловливает обязательную контрацепцию в течение 2 лет. Период полувыведения ацитретина составляет в среднем лишь 2 дня, однако необходимо учитывать, что в организме человека ацитретин может эстерифицироваться с образованием этретината. В связи с этим установлен период времени после окончания лечения ацитретином, в течение которого следует избегать беременности, также сроком 2 года . Период полувыведения изотретиноина (Роаккутана®) составляет в среднем 19 часов, период полувыведения его основного метаболита 4-оксо-изотретиноина - в среднем 29 часов. Длительно циркулирующих тератогенных субстанций в организме не образуется, эндогенные концентрации ретиноидов восстанавливаются примерно через 2 недели после окончания приема Роаккутана®. В этом случае срок облигатной контрацепции продолжительностью в 4 недели после окончания лечения представляется обоснованно достаточным. И все же мы рекомендуем пролонгацию запрета на беременность до 2 месяцев после окончания терапии, что совпадает с мнением авторитетных немецких дерматологов .
У женщин начинать терапию Роаккутаном® следует на 2-3-й день следующего нормального менструального цикла. Перед началом лечения пациентки должны быть осведомлены о надлежащих мерах предосторожности и возможных последствиях в письменной форме. Если беременность возникает на фоне приема изотретиноина или в течение месяца после его отмены - значителен риск развития тяжелых пороков органов и систем плода (в первую очередь ЦНС и сердечно-сосудистой системы). Изотретиноин нельзя назначать женщинам в период кормления.
Другие побочные эффекты Роаккутана®, как уже отмечалось, как правило, мало выражены и являются дозозависимыми, полностью регрессируя по окончании лечения. Тем не менее в процессе терапии, для профилактики ретиноидного хейлита, ретиноидного фациального дерматита, ретиноидного «сухого» конъюнктивита больным целесообразно рекомендовать нанесение различных увлажняющих и смягчающих лекарственных средств (гигиеническая губная помада, смягчающие кремы, увлажняющие глазные капли по типу «искусственной слезы» и др.).
Схемы низкодозированного приема
В последнее время в связи с расширением показаний к применению Роаккутана® в зарубежной науч-но-практической литературе активно дискутируется вопрос о так называемой методике «низкодозированного» и «ультранизкодозированного» применения препарата. Следует отметить, что при стандартном режиме дозирования низкие дозы препарата (0,1-0,3 мг/кг либо 10 мг в сутки) применялись на завершающих этапах лечения, при этом фармакокинетические свойства препарата (период полувыведения основного метаболита - в среднем 30 часов) позволяли применять его как ежедневно, так и по интермиттирующей схеме, т.е. через день. Как показывает и зарубежный, и наш собственный опыт, применение Роаккутана® сразу с низких доз возможно при целом ряде состояний, включающих выраженную себорею, ассоциированную с нетяжелыми акне, заболевания из группы декальвирующих фолликулитов, экскориированные угри, а также угревую болезнь различной степени тяжести при условии психологического настроя пациентов на лечение системными ретиноидами.
Нужно отметить, что эмпирически многие дерматологи и косметологи во всем мире применяют на практике низкие дозы Роаккутана®, однако достоверных клинических исследований, построенных на принципах доказательной медицины, практически не проводилось. Принципиально в назначении низких доз при так называемой «проблемной коже» за рубежом выделяются следующие четыре подхода : 1) назначение Роаккутана® в дозе 10 мг в сутки независимо от массы тела на протяжении приблизительно 4 недель; затем 10 мг каждые 5 дней в неделю; затем 10 мг каждые 3 дня в неделю; затем 10 мг каждые 2 дня в неделю; затем 10 мг один раз в неделю, при этом ступенчатая коррекция дозы осуществляется ежемесячно; 2) 5 мг в сутки независимо от массы тела длительно; 3) 2,5 мг в сутки независимо от массы тела длительно; 4) 2,5 мг в сутки дважды в неделю длительно. Из всех предложенных схем нам представляется наиболее обоснованной первая методика применения низкодозированного Роаккутана®, разрабатываемая и апробируемая на практике с 1991 по 2004 г. G. Plewig и сотрудниками . По их данным, в одно из исследований было включено 28 пациентов с угревой болезнью III и IV степени тяжести, которые получали изотретиноин в стандартной дозе 0,5 мг/кг ежедневно в течение 6 месяцев. Во втором исследовании пациенты получали ультранизкие дозы изотретиноина от 10 до 5 мг в сутки, а также 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. В первой группе подтвердилась эффективность проводимой терапии: сократилось число элементов сыпи, как показатель терапевтической эффективности редуцировалось количество фолликулярных элементов, снизился уровень колонизации Р. acne, уменьшилась экскреция себума. Во втором исследовании эффективность также отмечалась по основным клиническим параметрам, уменьшился уровень себореи и количество Р. acne. Таким образом, полученные данные продемонстрировали эффективность низких доз изотретиноина для лечения себореи, персистирующих акне1, равно как и в качестве поддерживающей терапии для пациентов с тяжелыми формами акне, пролеченных более высокими дозами, а также для лечения пациентов с различными гиперплазиями сальных желез . На своем опыте мы также констатировали хороший эффект от ее применения у больных со среднетяжелыми акне (фото 1, 2). При этом курсовая доза при использовании низкодозированных схем Роаккутана® может составлять 15, 7,5 и даже 1 мг/кг массы тела, что полностью редуцирует бытующее представление о необходимости расчета ее, как значимого ориентира клинической эффективности терапии Роаккутаном®. Мы полностью разделяем выдвигаемый этим авторитетным автором постулат о факультативности расчета курсовой дозы в клинической практике.
Комбинированная терапия низкими дозами изотретиноина в сочетании с другими системными или наружными препаратами для лечения акне также представляется весьма заманчивым объектом внимания дерматологов. Группой исследователей была проведена оценка эффективности лечения пациентов с акне низкими дозами изотретиноина в сочетании с ципротерона ацетатом. 27 пациенток были пролечены в течение 12 недель 0,05 мг/кг/сут. изотретиноина (10 пациентов) или 50 мг/сут. ципротерон ацетата (8 пациентов), или двумя препаратами одновременно в тех же дозах (9 пациентов). Проведенное исследование показало, что клиническая эффективность во всех группах была примерно одинаковой, однако повышение уровня триглицеридов, вызываемое изотретиноином, встречалось существенно реже на фоне сопутствующей терапии антиандрогенным препаратом.
Перспективным направлением является применение низких доз Роаккутана® у пациентов с поздней персистирующей формой угревой болезни (acne adultorum). В исследовании, проведенном R. Marks, была подтверждена эффективность лечения пациентов с поздней формой акне в возрасте 30-60 лет низкими дозами изотретиноина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев. На фоне проводимой терапии пациенты отметили регресс проявлений акне, стойкую ремиссию в течение 36 месяцев по окончании лечения и очень хорошую переносимость проводимой терапии. В ходе работы была также отмечена эффективность применения низких доз изотретиноина у группы пациентов с торпидными акне в сравнении с использованием наружных форм ретиноидов и бензилпероксида. Применение изотретиноина в стандартном режиме вызывало достоверно бoльшее число побочных эффектов (сухость кожи, хейлит, изменение биохимических параметров), что явилось одной из причин прерывания терапии изотретиноином у некоторых пациентов из данной группы .
Одним из ключевых при применении низких доз Роаккутана® остается вопрос, насколько долго в безо-пасном режиме можно проводить подобную терапию? Не секрет, что длительное использование системных ретиноидов в стандартных или высоких дозах может приводить к изменениям биохимических маркеров костной ткани и токсическим эффектам на костную ткань (раннее закрытие зон роста). В отношении низкодозированного режима эта точка зрения была опровергнута. Trifiro G. и Norbiato G. исследовали соотношение маркеров различных типов коллагена, а также экскреторные показатели резорбции костной ткани у 10 молодых людей 17-19 лет, получавших лечение низкими и средними дозами Роаккутана® . На фоне хорошего клинического эффекта отмечалось влияние изотретиноина на коллаген I типа кожи, при этом не было выявлено каких-либо изменений в биохимических показателях, отражающих состояние костей. Учитывая этот факт, в качестве гипотезы можно предположить, что лечение пациентов с угревой болезнью низкими дозами изотретиноина на протяжении длительного периода времени может способствовать не только редукции воспалительных элементов акне, но и значительной коррекции рубцовых изменений (постакне).
Несомненный интерес вызывает применение низких доз Роаккутана® при психосоматизированных формах акне, кожный процесс при которых не всегда коррелирует с выраженностью психических расстройств. Так, в исследовании Ng C.H., Schweitzer I. (2003) при подтвержденной ассоциации расстройств депрессивного спектра и различных по тяжести акне, была отмечена динамика на фоне лечения низкими дозами Роаккутана® не только со стороны кожного процесса, но и психопатологической симптоматики .
В этом контексте мы также можем сослаться на приоритетные собственные данные по включению в терапевтический комплекс при экскориированных акне низких доз системного изотретиноина . У всех больных экскориированными угрями, развивавшимися в рамках психопатологического симптомокомплекса сверхценной ипохондрии красоты (n=28, 25 женщин, 3 мужчин, средний возраст 25,1±2,3 лет) в кожном статусе явления самодеструкций превалировали над проявлениями вульгарных угрей. Первым этапом мы назначали лечение с применением психотропных препаратов - атипичных антипсихотиков (рисперидон 2-4 мг/сут., оланзапин 2,5-10 мг/сут. и др., на протяжении 6-8 недель) и антидепрессантов (СИОЗС - флуоксетин 40 мг/сут, сертралин до 100 мг/сут. и др., 6-8 недель). В последующем назначали Роаккутан® в инициальной дозе, достаточной для купирования минимальных проявлений акне, из расчета 0,3 мг/кг, в последующем снижали дозу до 0,15-0,1 мг/кг в сутки. После достижения стойкого клинического улучшения переходили на интермиттирующий прием 10 мг Роаккутана® через день. Продолжительность лечения составляла 4-6 месяцев. В процессе комбинированного лечения отмечалась положительная динамика в виде регресса комедонов, папул, пустул, явлений себореи. В силу отсутствия появления новых элементов акне, а также редукции психопатологической симптоматики снизилось и число самоэкстракций (рис. 1, фото 3,4). Общая клиническая эффективность составила 78,2%.
Переносимость низких доз Роаккутана® была хорошей. Явления ретиноидного дерматита носили значительно менее выраженный характер по сравнению с лечением по стандартным схемам применения Роаккутана®. У всех пациентов на 2-3-й день терапии развивались симптомы ретиноидного дерматита (особенно беспокоили явления хейлита, сухость и шелушение кожи лица), примерно у половины пациентов в течение 1-2 месяца терапии отмечалась умеренная сухость кожи кистей. Таким образом, изотретиноин при системном применении в низких дозах достаточен для купирования фоновых изменений кожи при экскориированных угрях и в комплексе с терапией нейролептиками значительно повышает качество терапии заболевания.
Другой моделью для применения низкодозированного режима может служить дерматоз, относящийся к группе инверсных акне: декальвирующий фолликулит волосистой кожи головы, рассматриваемый некоторыми авторами как стертый вариант абсцедирующего и подрывающего фолликулита и перифолликулита Гофмана (фото 5). Заболевание имеет сходный с акне патогенез, отличается крайне торпидным течением, устойчиво к системной антибиотикотерапии и наружным ретиноидам, в то же время процесс часто носит стертый, субклинический характер, в связи с чем назначение стандартных доз Роаккутана® неоправдано. Имеется лишь единичный опыт лечения этого состояния по рассматриваемой инновационной схеме.
В заключение следует отметить особо, что несмотря на уменьшение побочных эффектов при низкодозированном приеме изотретиноина, его тератогенность и, как следствие, облигатность контрацепции на весь период лечения и месяц после него остается неизменным фактом. При этом следует принимать во внимание, что удлинение периода приема препарата даже в низких дозах ведет к повышению риска возникновения беременности, даже в условиях адекватной контрацепции .
Таким образом, основываясь на данных литературы и многочисленных собственных наблюдениях, мы считаем, что Роаккутан® и сегодня является наиболее патогенетически обоснованно действующим средством для лечения среднетяжелых и особенно тяжелых форм угревой болезни, дающим стойкий высокий терапевтический эффект при минимальном и хорошо поддающемся контролю побочном действии. Использование низких и очень низких доз изотретиноина для лечения пациентов с различными формами угревой болезни является новым и перспективным методом. Такой подход позволяет не только минимизировать возможные эффекты стандартно проводимой терапии и расширить терапевтические возможности, но и существенно оптимизирует фармакоэкономические показатели в сторону удешевления лечения Роаккутаном®.

1 Plewig также считает перспективным лечение тяжелых, конглобат-
ных форм угревой болезни низкими дозами изотретиноина: первые
7-14 дней применяются пероральные кортикостероиды 1 мг/кг массы
тела, затем в течение 7-10 дней - антибиотики из группы макролидов,
в последующем, после уменьшения острого воспалительного процесса
назначается лечение изотретиноином в дозе от 0,2 до 0,4 мг/кг массы
тела. Эта схема позволяет добиться более быстрого клинического
эффекта, чем при монотерапия изотретиноином .

Литература
1. Самгин М.А., Громова С.А., Колесников Ю.Ю. // Вестн дерматол венерол, 1989; 56-60
2. Самгин М.А., Львов А.Н., Потекаев н.С. и др. // Росс журн кожн вен бол 2002, 3, 60-65
3. Львов А.Н., Самгин М.А. Экскориированные угри: первый опыт лечения низкодозированным роаккутаном // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 7-11 апр.2003 52
4. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Самсонов В.А. и др. // Вестн дерматол венерол, 1994; 2: 3-6
5. Шахтмейстер И.Я., Покрышкин В.И., Писаренко М.Ф. // Вестн дерматол 1984; 3: 26-31
6. Chu A; Cunliffe WJ // J Eur Acad Dermatol Venereol, 1999 May, 12:3, 263
7. Geiger JM; Saurat JH // Dermatol Clin, 1993 Jan, 11:1, 117-29
8. Kindmark A, et al // Acta Derm Venereol, 1998, Jul, 7: 24-9
9. Leyden JJ // J Am Acad Dermatol 1998 Aug, 39:2 Pt 3, S45-9
10. Orfanos CE // Dermatology, 1998, 196:1, 140-7
11. Plewig G., Jansen T. Isotretinoin. // In: Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie - Springer - Berlin, 1994; pp. 280-284
12. Wessels F. // S Afr Med J, 1999 Jul, 89:7 Pt 2, 780-4
13. Wiegand UW. // J Am Acad Dermatol, 1998 Aug, 39:2 Pt 3, 8-12
14. Amichai B, Shemer A, Grunwald MH. Low-dose isotretinoin in the treatment of acne vulgaris. //J Am Acad Dermatol. 2006 Apr;54(4):644-6.
15. Benifla JL, Ville Y, Imbert MC, Frydman R, Thomas A, Pons JC. Fetal tissue dosages of retinoids. Experimental study concerning a case of isotretinoin (Roaccutan) administration and pregnancy. // Fetal Diagn Ther. 1995 May-Jun;10(3):189-91
16. Dreno B, Daniel F, Allaert FA, Aube I. Acne: evolution of the clinical practice and therapeutic management of acne between 1996 and 2000. // Eur J Dermatol. 2003 Mar-Apr;13(2):166-70.
17. Lvov A.N., Samgin M.A. Low doses of systemic isotretinoin for acne excoriee: the first experience of treatment // JEADV, Abstr.of the 12th Congress of the EADV, 15-15 Oct. 2003, Barcelona. Spain - p.168
18. Marks R. Acne and its management beyond the age of 35 years. //Am J Clin Dermatol. 2004;5(6):459-62.
19. Marsden JR, Laker MF, Ford GP, Shuster S. Effect of low dose cyproterone acetate on the response of acne to isotretinoin. // Br J Dermatol. 1984 Jun;110(6):697-702
20. Ng CH, Schweitzer I The association between depression and isotretinoin use in acne. //Aust N Z J Psychiatry. 2003 Feb;37(1):78-84.
21. Plewig G, Hennes R, Maas B, Mack-Hennes A. Remission behavior following low-dose 13-cis-retinoic acid in papulopustular acne // Z Hautkr. 1986 Sep 1;61(17):1205-10.
22. Plewig G. Isotretinoin Therapie: Wann, was, wie? // In: Fortschritte der praktischen Dermatologie und venerologie 2004 (Hrsg. G. Plewig, P. Kaudewitz, C.A. Sander) - Springer Berlin Heidelberg - 2005, p. 245-258
23. Trifiro G, Norbiato G. Type I collagen N-telopeptide variation in adolescents receiving oral isotretinoin for severe acne. // J Pediatr Endocrinol Metab. 2002 Jan;15(1):35-9.
24. Zouboulis CC. Exploration of retinoid activity and the role of inflammation in acne: issues affecting future directions for acne therapy. // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15 Suppl 3:63-7.